Formulaire Contre les Addictions
Accompagnez votre démarche de sevrage et de purification
1. Informations personnelles
Quel est votre email ?
Quelle est votre tranche d'âge ?
-- Sélectionnez --
Moins de 18 ans
18-25 ans
26-35 ans
36-45 ans
46-55 ans
56-65 ans
Plus de 65 ans
Quel est votre sexe ?
-- Sélectionnez --
Féminin
Masculin
Autre
Quel est votre poids (en kg) ?
-- Sélectionnez --
Moins de 50 kg
50-60 kg
61-70 kg
71-80 kg
81-90 kg
91-100 kg
Plus de 100 kg
Quelle est votre taille (en cm) ?
-- Sélectionnez --
Moins de 150 cm
150-160 cm
161-170 cm
171-180 cm
181-190 cm
Plus de 190 cm
2. Localisation
Pays
Ville
Code postal (5 chiffres)
3. Mode de vie
Où habitez-vous ?
-- Sélectionnez --
En ville
À la campagne
En banlieue
Habitez-vous près d'une zone industrielle ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Avez-vous accès à des espaces naturels près de chez vous ?
-- Sélectionnez --
Oui, régulièrement
Oui, parfois
Rarement
Non (urbain dense)
Êtes-vous à l'aise en extérieur par temps frais ?
-- Sélectionnez --
Oui
Non
Selon l'activité
4. Activité physique
Pratiquez-vous une activité physique ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Fréquence :
-- Sélectionnez --
1-2 fois/semaine
3-4 fois/semaine
5 fois et plus
Type :
-- Sélectionnez --
Cardio
Musculation
Yoga/Pilates
Sports collectifs
Autre
Précisez le type d'activité :
5. Habitudes de vie
Fumez-vous ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Combien de verres d'alcool consommez-vous par semaine ?
-- Sélectionnez --
0 verre
1-5 verres
6-10 verres
11-15 verres
Plus de 15 verres
6. Alimentation
Avez-vous des contraintes alimentaires ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Précisez vos contraintes alimentaires :
Végétarien
Végétalien
Sans gluten
Sans lactose
Allergie (préciser)
Votre alimentation est-elle pauvre en protéines ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
7. Santé et addictions
Souffrez-vous d'alcoolisme sévère ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Souffrez-vous de tabagisme sévère ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Souffrez-vous d'addiction sexuelle ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Avez-vous une dépendance au sucre ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Souffrez-vous d'addiction aux drogues ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Souffrez-vous d'addiction aux écrans ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Êtes-vous en période de sevrage d'une addiction ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
8. Signes de Surcharge et Élimination
Ressentez-vous une fatigue intense dès le réveil, avec la sensation d'avoir la langue chargée ?
-- Sélectionnez --
Oui, très souvent (Sensation de brouillard physique matinal)
Parfois, uniquement le lendemain d'un repas lourd ou alcoolisé
Jamais, je me réveille frais et opérationnel instantanément
Quelle quantité d'eau pure buvez-vous par jour et quelle est la couleur de vos urines l'après-midi ?
-- Sélectionnez --
Moins d'un litre par jour (Urines généralement foncées)
Entre 1L et 2L par jour (Urines jaunes claires)
Plus de 2L par jour (Urines très claires / transparentes)
Quel est l'effort de détoxification qui vous semble le plus contraignant ?
-- Sélectionnez --
Supprimer totalement le café, le maté, le thé ou l'alcool
Pratiquer un jeûne intermittent ou une monodiète de temps en temps
Trouver le temps de transpirer fortement (Sport intensif, Sauna, Hammam)
Éviter les plats industriels, additifs et pesticides au quotidien
9. Médicaments
Prenez-vous des médicaments ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Type de médicament :
-- Sélectionnez --
Anticoagulants
Antidépresseurs
Hormones
Antihypertenseurs
Autre
Précisez le type de médicament :
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