Formulaire Équilibre Cérébral
Optimisez votre bien-être mental et cognitif
1. Informations personnelles
Quel est votre email ?
Quelle est votre tranche d'âge ?
-- Sélectionnez --
Moins de 18 ans
18-25 ans
26-35 ans
36-45 ans
46-55 ans
56-65 ans
Plus de 65 ans
Quel est votre sexe ?
-- Sélectionnez --
Féminin
Masculin
Autre
Quel est votre poids (en kg) ?
-- Sélectionnez --
Moins de 50 kg
50-60 kg
61-70 kg
71-80 kg
81-90 kg
91-100 kg
Plus de 100 kg
Quelle est votre taille (en cm) ?
-- Sélectionnez --
Moins de 150 cm
150-160 cm
161-170 cm
171-180 cm
181-190 cm
Plus de 190 cm
2. Localisation
Pays
Ville
Code postal (5 chiffres)
3. Mode de vie
Où habitez-vous ?
-- Sélectionnez --
En ville
À la campagne
En banlieue
Habitez-vous près d'une zone industrielle ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Avez-vous accès à des espaces naturels près de chez vous ?
-- Sélectionnez --
Oui, régulièrement
Oui, parfois
Rarement
Non (urbain dense)
Êtes-vous à l'aise en extérieur par temps frais ?
-- Sélectionnez --
Oui
Non
Selon l'activité
4. Activité physique
Pratiquez-vous une activité physique ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Fréquence :
-- Sélectionnez --
1-2 fois/semaine
3-4 fois/semaine
5 fois et plus
Type :
-- Sélectionnez --
Cardio
Musculation
Yoga/Pilates
Sports collectifs
Autre
Précisez le type d'activité :
5. Habitudes de vie
Fumez-vous ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Combien de verres d'alcool consommez-vous par semaine ?
-- Sélectionnez --
0 verre
1-5 verres
6-10 verres
11-15 verres
Plus de 15 verres
6. Alimentation
Avez-vous des contraintes alimentaires ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Précisez vos contraintes alimentaires :
Végétarien
Végétalien
Sans gluten
Sans lactose
Allergie (préciser)
Votre alimentation est-elle pauvre en protéines ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
7. Santé et addictions
Souffrez-vous d'alcoolisme sévère ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Souffrez-vous de tabagisme sévère ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Souffrez-vous d'addiction sexuelle ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Avez-vous une dépendance au sucre ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Souffrez-vous d'addiction aux drogues ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Souffrez-vous d'addiction aux écrans ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Êtes-vous en période de sevrage d'une addiction ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
8. Équilibre cérébral et Troubles de santé
Avez-vous une concentration faible ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Avez-vous une fatigue mentale ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Souffrez-vous de stress chronique ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
À quelle période de la journée votre concentration ou votre humeur baisse-t-elle le plus ?
-- Sélectionnez --
Le matin au réveil (manque d'élan, de motivation ou de démarrage)
En milieu d'après-midi (brouillard mental, coup de pompe, envie de sucre)
En fin de soirée (anxiété, rumination, incapacité à déconnecter)
Mon humeur et ma concentration sont stables toute la journée
Face à un imprévu majeur ou une surcharge, quelle est votre réaction physique immédiate ?
-- Sélectionnez --
Palpitations, boule au ventre, oppression ou gorge nouée
Fatigue subite, envie de fuir ou de dormir
Irritabilité immédiate, impatience ou colère
Aucune réaction excessive, je gère la situation calmement
Vos variations d'humeur, votre niveau d'énergie ou vos pulsions sont-ils corrélés à votre cycle ? (Si applicable)
-- Sélectionnez --
Non / Non applicable (Homme / Ménopause sans variations)
Oui, intensément la semaine précédant les règles (Syndrome Prémenstruel)
Oui, j'observe des changements nets au moment de l'ovulation
Quel est le défi quotidien le plus complexe pour votre équilibre ?
-- Sélectionnez --
Réduire le temps d'écran et déconnecter le soir
Gérer l'anxiété ambiante ou les pressions professionnelles
Garder un rythme de sommeil fixe (sensibilité aux insomnies)
Limiter les stimulants (café, nicotine, sucre) pour compenser
Souffrez-vous de fatigue chronique ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Avez-vous des troubles digestifs ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Avez-vous une énergie basse ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Avez-vous une libido basse ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Avez-vous des troubles de l'humeur ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Avez-vous des troubles obsessionnels compulsifs (TOC) ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
9. Médicaments
Prenez-vous des médicaments ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Type de médicament :
-- Sélectionnez --
Anticoagulants
Antidépresseurs
Hormones
Antihypertenseurs
Autre
Précisez le type de médicament :
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