Formulaire Peau Saine et Éclatante
Révélez la vitalité naturelle et l'éclat de votre peau
1. Informations personnelles
Quel est votre email ?
Quelle est votre tranche d'âge ?
-- Sélectionnez --
Moins de 18 ans
18-25 ans
26-35 ans
36-45 ans
46-55 ans
56-65 ans
Plus de 65 ans
Quel est votre sexe ?
-- Sélectionnez --
Féminin
Masculin
Autre
Quel est votre poids (en kg) ?
-- Sélectionnez --
Moins de 50 kg
50-60 kg
61-70 kg
71-80 kg
81-90 kg
91-100 kg
Plus de 100 kg
Quelle est votre taille (en cm) ?
-- Sélectionnez --
Moins de 150 cm
150-160 cm
161-170 cm
171-180 cm
181-190 cm
Plus de 190 cm
2. Localisation
Pays
Ville
Code postal (5 chiffres)
3. Mode de vie
Où habitez-vous ?
-- Sélectionnez --
En ville
À la campagne
En banlieue
Habitez-vous près d'une zone industrielle ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Avez-vous accès à des espaces naturels près de chez vous ?
-- Sélectionnez --
Oui, régulièrement
Oui, parfois
Rarement
Non (urbain dense)
Êtes-vous à l'aise en extérieur par temps frais ?
-- Sélectionnez --
Oui
Non
Selon l'activité
4. Activité physique
Pratiquez-vous une activité physique ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Fréquence :
-- Sélectionnez --
1-2 fois/semaine
3-4 fois/semaine
5 fois et plus
Type :
-- Sélectionnez --
Cardio
Musculation
Yoga/Pilates
Sports collectifs
Autre
Précisez le type d'activité :
5. Habitudes de vie
Fumez-vous ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Combien de verres d'alcool consommez-vous par semaine ?
-- Sélectionnez --
0 verre
1-5 verres
6-10 verres
11-15 verres
Plus de 15 verres
6. Alimentation
Avez-vous des contraintes alimentaires ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Précisez vos contraintes alimentaires :
Végétarien
Végétalien
Sans gluten
Sans lactose
Allergie (préciser)
Votre alimentation est-elle pauvre en protéines ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
7. Comportement Cutané et Inflammation
Si vous présentez des imperfections ou des boutons, où se situent-ils majoritairement ?
-- Sélectionnez --
Je n'ai pas ou très peu d'imperfections/boutons
Sur la zone T (Front, nez, menton - profil plutôt séborrhéique)
Sur le bas du visage (Mâchoires, cou - profil hormonal/stress adulte)
De manière diffuse sur tout le visage ou le dos
Comment votre peau réagit-elle aux changements de saison ou suite à un repas riche/alcoolisé ?
-- Sélectionnez --
Aucun changement notable, ma peau reste stable
Rougeurs, inconfort et tiraillements immédiats
Poussée d'acné, de boutons ou de sécheresse sous 48 heures
Quelle est la contrainte la plus difficile concernant le soin de votre peau ?
-- Sélectionnez --
Maintenir une routine de soins matin et soir sans sauter d'étapes
Éviter les aliments déclencheurs (produits laitiers, sucres raffinés...)
Penser à boire suffisamment d'eau pure (1.5L+) tout au long de la journée
Arrêter de toucher, manipuler ou percer les imperfections
8. Caractéristiques de la peau
Avez-vous des boutons ou imperfections ?
-- Sélectionnez --
Non, jamais
Rarement / Occasionnellement
Régulièrement / Souvent
Avez-vous des cicatrices d'acné ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui, légères ou peu visibles
Oui, marquées ou profondes
Sujet aux rougeurs ou couperose ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui, lors de changements de température ou d'émotions
Oui, rougeurs diffuses permanentes
Teint terne ou manque d'éclat ?
-- Sélectionnez --
Non, teint plutôt lumineux
Oui, surtout en période de fatigue ou en hiver
Oui, de manière générale
Présence de rides ou ridules ?
-- Sélectionnez --
Non, pas encore
Ridules d'expression ou de déshydratation
Rides installées et perte de fermeté
Cernes ou poches sous les yeux ?
-- Sélectionnez --
Non, rarement
Cernes marqués (colorés ou creusés)
Poches ou gonflement sous les yeux
Taches pigmentaires ou de soleil ?
-- Sélectionnez --
Non
Quelques taches de rousseur ou hyperpigmentation légère
Taches brunes bien visibles (soleil, masque de grossesse, âge)
9. Médicaments
Prenez-vous des médicaments ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Type de médicament :
-- Sélectionnez --
Anticoagulants
Antidépresseurs
Hormones
Antihypertenseurs
Autre
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