Formulaire Perte de Poids
Initiez une transformation saine, durable et adaptée à votre métabolisme
1. Informations personnelles
Quel est votre email ?
Quelle est votre tranche d'âge ?
-- Sélectionnez --
Moins de 18 ans
18-25 ans
26-35 ans
36-45 ans
46-55 ans
56-65 ans
Plus de 65 ans
Quel est votre sexe ?
-- Sélectionnez --
Féminin
Masculin
Autre
Quel est votre poids (en kg) ?
-- Sélectionnez --
Moins de 50 kg
50-60 kg
61-70 kg
71-80 kg
81-90 kg
91-100 kg
Plus de 100 kg
Quelle est votre taille (en cm) ?
-- Sélectionnez --
Moins de 150 cm
150-160 cm
161-170 cm
171-180 cm
181-190 cm
Plus de 190 cm
2. Localisation
Pays
Ville
Code postal (5 chiffres)
3. Mode de vie
Où habitez-vous ?
-- Sélectionnez --
En ville
À la campagne
En banlieue
Habitez-vous près d'une zone industrielle ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Avez-vous accès à des espaces naturels près de chez vous ?
-- Sélectionnez --
Oui, régulièrement
Oui, parfois
Rarement
Non (urbain dense)
Êtes-vous à l'aise en extérieur par temps frais ?
-- Sélectionnez --
Oui
Non
Selon l'activité
4. Activité physique
Pratiquez-vous une activité physique ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Fréquence :
-- Sélectionnez --
1-2 fois/semaine
3-4 fois/semaine
5 fois et plus
Type :
-- Sélectionnez --
Cardio
Musculation
Yoga/Pilates
Sports collectifs
Autre
Précisez le type d'activité :
5. Habitudes de vie
Fumez-vous ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Combien de verres d'alcool consommez-vous par semaine ?
-- Sélectionnez --
0 verre
1-5 verres
6-10 verres
11-15 verres
Plus de 15 verres
6. Alimentation
Avez-vous des contraintes alimentaires ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Précisez vos contraintes alimentaires :
Végétarien
Végétalien
Sans gluten
Sans lactose
Allergie (préciser)
Votre alimentation est-elle pauvre en protéines ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
7. Objectifs et antécédents
Quel est votre objectif de perte de poids ?
-- Sélectionnez --
Perdre entre 1 et 5 kg
Perdre entre 6 et 10 kg
Perdre entre 11 et 20 kg
Perdre plus de 20 kg
Stabilisation / Recomposition corporelle
Comment décririez-vous votre métabolisme ou votre tendance à prendre du poids ?
-- Sélectionnez --
Je prends du poids très facilement (métabolisme plutôt lent)
Je prends du poids si je fais des excès prolongés
J'ai du mal à prendre du poids ou à stocker (métabolisme rapide)
Êtes-vous sujet(te) aux grignotages ou aux pulsions sucrées ?
-- Sélectionnez --
Presque jamais / Très bonne gestion de la satiété
Parfois (en cas de stress, ennui ou fatigue)
Régulièrement (pulsions quotidiennes difficiles à contrôler)
Avez-vous déjà suivi de nombreux régimes restrictifs par le passé ?
-- Sélectionnez --
Aucun ou très peu (démarche nouvelle)
Quelques régimes, sans effet yo-yo majeur
Nombreux régimes (effet yo-yo répété / métabolisme fatigué)
8. Comportement et Profil Métabolique
Quel est le principal déclencheur de vos prises alimentaires hors repas ?
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La faim réelle et les gargouillements
Le stress, l'anxiété ou les contrariétés
L'ennui ou l'inoccupation
Les conventions sociales (apéros, invitations, entourage)
La fatigue ou le manque de sommeil
À quel moment de la journée consommez-vous la majorité de vos féculents ou produits sucrés ?
-- Sélectionnez --
Plutôt au petit-déjeuner
Plutôt au déjeuner
En collation l'après-midi ou au dîner
Répartis équitablement sur toute la journée
Après un repas complet, combien de temps s'écoule-t-il avant que vous ne ressentiez à nouveau la faim ?
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Moins de 2 heures (satiété très faible)
Entre 2 et 4 heures (satiété normale)
Plus de 4 heures (excellente satiété)
Quel est le changement le plus difficile pour vous à mettre en place au quotidien ?
-- Sélectionnez --
Modifier la structure ou cuisiner mes repas
Réduire le sucre, le grignotage ou le sel
Trouver du temps pour bouger ou faire du sport
Me coucher plus tôt et mieux dormir
9. Médicaments
Prenez-vous des médicaments ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Type de médicament :
-- Sélectionnez --
Anticoagulants
Antidépresseurs
Hormones
Antihypertenseurs
Autre
Précisez le type de médicament :
Soumettre le formulaire