Formulaire Prise de Masse Sans Graisse
Optimisez votre nutrition et votre entraînement
1. Informations personnelles
Quel est votre email ?
Quelle est votre tranche d'âge ?
-- Sélectionnez --
Moins de 18 ans
18-25 ans
26-35 ans
36-45 ans
46-55 ans
56-65 ans
Plus de 65 ans
Quel est votre sexe ?
-- Sélectionnez --
Féminin
Masculin
Autre
Quel est votre poids (en kg) ?
-- Sélectionnez --
Moins de 50 kg
50-60 kg
61-70 kg
71-80 kg
81-90 kg
91-100 kg
Plus de 100 kg
Quelle est votre taille (en cm) ?
-- Sélectionnez --
Moins de 150 cm
150-160 cm
161-170 cm
171-180 cm
181-190 cm
Plus de 190 cm
2. Localisation
Pays
Ville
Code postal (5 chiffres)
3. Mode de vie
Où habitez-vous ?
-- Sélectionnez --
En ville
À la campagne
En banlieue
Habitez-vous près d'une zone industrielle ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Avez-vous accès à des espaces naturels près de chez vous ?
-- Sélectionnez --
Oui, régulièrement
Oui, parfois
Rarement
Non (urbain dense)
Êtes-vous à l'aise en extérieur par temps frais ?
-- Sélectionnez --
Oui
Non
Selon l'activité
4. Activité physique
Pratiquez-vous une activité physique ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Fréquence :
-- Sélectionnez --
1-2 fois/semaine
3-4 fois/semaine
5 fois et plus
Type :
-- Sélectionnez --
Cardio
Musculation
Yoga/Pilates
Sports collectifs
Autre
Précisez le type d'activité :
5. Habitudes de vie
Fumez-vous ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Combien de verres d'alcool consommez-vous par semaine ?
-- Sélectionnez --
0 verre
1-5 verres
6-10 verres
11-15 verres
Plus de 15 verres
6. Alimentation
Avez-vous des contraintes alimentaires ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Précisez vos contraintes alimentaires :
Végétarien
Végétalien
Sans gluten
Sans lactose
Allergie (préciser)
Votre alimentation est-elle pauvre en protéines ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
7. Assimilation et Récupération
Ressentez-vous des ballonnements ou une lourdeur digestive après un repas riche ou un shaker ?
-- Sélectionnez --
Jamais, je digère tout très facilement
Souvent (et cela coupe mon appétit pour le repas suivant)
Uniquement avec certains aliments (produits laitiers, compléments...)
Comment décririez-vous votre sommeil après un entraînement intensif en fin de journée ?
-- Sélectionnez --
Sommeil lourd, profond et réparateur
Difficultés à m'endormir (corps encore trop chaud ou alerte)
Réveils nocturnes fréquents avec sensation de chaleur
Quel est le changement le plus difficile pour vous à mettre en place au quotidien ?
-- Sélectionnez --
Forcer mon appétit / Manger de plus grandes quantités
Maintenir la régularité des collations et des repas
Trouver le temps de dormir suffisamment pour récupérer
L'organisation des repas et le coût de l'alimentation
8. Santé et addictions
Souffrez-vous d'alcoolisme sévère ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Souffrez-vous de tabagisme sévère ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Souffrez-vous d'addiction sexuelle ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Avez-vous une dépendance au sucre ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Souffrez-vous d'addiction aux drogues ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Souffrez-vous d'addiction aux écrans ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Êtes-vous en période de sevrage d'une addiction ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
9. Troubles de santé
Avez-vous des troubles digestifs ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Souffrez-vous de fatigue chronique ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Avez-vous une énergie basse ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Souffrez-vous de stress chronique ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Avez-vous une libido basse ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Avez-vous des troubles de l'humeur ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Avez-vous des troubles obsessionnels compulsifs (TOC) ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
10. Médicaments
Prenez-vous des médicaments ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Type de médicament :
-- Sélectionnez --
Anticoagulants
Antidépresseurs
Hormones
Antihypertenseurs
Autre
Précisez le type de médicament :
J'accepte explicitement le traitement de mes données personnelles, y compris celles relatives à mes habitudes de vie et de santé, exclusivement pour l'établissement de mon bilan de compatibilité conformément à la
Politique de confidentialité
.
*
J'accepte de recevoir les conseils santé, actualités et offres de GarderLaSanté par email.
Désinscription possible à tout moment.
Soumettre le formulaire