Formulaire Performance Sportive
Optimisez vos performances physiques et votre récupération
1. Informations personnelles
Quel est votre email ?
Quelle est votre tranche d'âge ?
-- Sélectionnez --
Moins de 18 ans
18-25 ans
26-35 ans
36-45 ans
46-55 ans
56-65 ans
Plus de 65 ans
Quel est votre sexe ?
-- Sélectionnez --
Féminin
Masculin
Autre
Quel est votre poids (en kg) ?
-- Sélectionnez --
Moins de 50 kg
50-60 kg
61-70 kg
71-80 kg
81-90 kg
91-100 kg
Plus de 100 kg
Quelle est votre taille (en cm) ?
-- Sélectionnez --
Moins de 150 cm
150-160 cm
161-170 cm
171-180 cm
181-190 cm
Plus de 190 cm
2. Localisation
Pays
Ville
Code postal (5 chiffres)
3. Mode de vie
Où habitez-vous ?
-- Sélectionnez --
En ville
À la campagne
En banlieue
Habitez-vous près d'une zone industrielle ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Avez-vous accès à des espaces naturels près de chez vous ?
-- Sélectionnez --
Oui, régulièrement
Oui, parfois
Rarement
Non (urbain dense)
Êtes-vous à l'aise en extérieur par temps frais ?
-- Sélectionnez --
Oui
Non
Selon l'activité
4. Force du Terrain et Écosystème Intestinal
À quelle fréquence souffrez-vous de troubles intestinaux ou prenez-vous des antibiotiques ?
-- Sélectionnez --
Rarement ou jamais (Transit parfait, pas d'antibiotiques récents)
Plusieurs fois par mois (Ballonnements, inconforts réguliers)
J'ai suivi au moins une cure d'antibiotiques ces 6 derniers mois
Combien de fois par an contractez-vous des affections bénignes (rhume, herpès, cystite, angine...) ?
-- Sélectionnez --
0 à 1 fois par an (Je ne suis presque jamais malade)
2 à 4 fois par an (Classique, mais je mets du temps à m'en remettre)
Plus de 5 fois par an ou symptômes chroniques (Herpès récurrent...)
Quel axe d'hygiène de vie est le plus difficile à tenir pour vous ?
-- Sélectionnez --
Consommer quotidiennement des végétaux frais et variés
Dormir plus de 7 heures par nuit de manière continue
M'exposer quotidiennement à la lumière naturelle et au grand air
Ralentir le rythme en période de surmenage professionnel
5. Activité physique
Pratiquez-vous une activité physique ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Fréquence :
-- Sélectionnez --
1-2 fois/semaine
3-4 fois/semaine
5 fois et plus
Type :
-- Sélectionnez --
Cardio
Musculation
Yoga/Pilates
Sports collectifs
Autre
Précisez le type d'activité :
6. Habitudes de vie
Fumez-vous ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Combien de verres d'alcool consommez-vous par semaine ?
-- Sélectionnez --
0 verre
1-5 verres
6-10 verres
11-15 verres
Plus de 15 verres
7. Alimentation
Avez-vous des contraintes alimentaires ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Précisez vos contraintes alimentaires :
Végétarien
Végétalien
Sans gluten
Sans lactose
Allergie (préciser)
Votre alimentation est-elle pauvre en protéines ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
8. Profil Sportif Élargi
Quels sont vos objectifs sportifs ?
-- Sélectionnez --
Prise de masse musculaire
Perte de poids / Sèche
Amélioration de l'endurance
Gain de force
Santé générale et bien-être
Comment évaluez-vous l'intensité de vos entraînements ?
-- Sélectionnez --
Faible (reprise, entretien doux)
Modérée (essoufflement gérable, régularité)
Élevée (recherche de performance, fatigue intense)
Comment jugez-vous votre niveau de récupération après l'effort ?
-- Sélectionnez --
Excellente (pas de courbatures prolongées)
Moyenne (fatigue passagère, courbatures normales)
Mauvaise (fatigue résiduelle, blessures fréquentes)
Ressentez-vous régulièrement des douleurs articulaires ou musculaires ?
-- Sélectionnez --
Non, rarement
Oui, de légères douleurs chroniques
Oui, des douleurs vives qui entravent la pratique
9. Médicaments
Prenez-vous des médicaments ?
-- Sélectionnez --
Non
Oui
Type de médicament :
-- Sélectionnez --
Anticoagulants
Antidépresseurs
Hormones
Antihypertenseurs
Autre
Précisez le type de médicament :
J'accepte explicitement le traitement de mes données personnelles, y compris celles relatives à mes habitudes de vie et de santé, exclusivement pour l'établissement de mon bilan de compatibilité conformément à la
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